（一）事故簡介
1999年9月，某大型橋梁工地門式索塔施工現場，發生了一起升降機吊籠墜落事故，造成3人死亡1人重傷的嚴重后果。
（二）事故發生經過
1999年9月，某大型橋梁工地門式索塔，塔高約80m，采用卷揚機提升系統。9月5日晚10時左右，載有4名工人的吊籠離地提升，運行4min左右，聽到上方有“咔嚓”的斷裂聲響，隨后聽到“砰”的一聲巨響，吊籠墜地，造成3人當場死亡，1人重傷的嚴重后果。
（三）事故原因分析
1.技術方面
事故發生以后，有關部門的調查人員深入施工現場，對卷揚機提升系統進行了全面勘察和實地測量，并對該升降機的設計圖紙和有關的技術資料進行了審查，發現存在下列問題。
1）.提升鋼絲繩為ф16mm，有兩處被拉斷，一處位于吊籠上方的滑輪架處，鋼絲繩斷口整齊，另一處位于卷揚機與導向滑輪之間，此段鋼絲繩有6-7m長，有擠壓、松散的現象，呈現典型的拉伸破斷特征。在卷揚機的卷筒上尚存有180-190m的鋼絲繩，排列整齊。起升鋼絲繩總長280m，說明卷筒已放出鋼絲繩99-100m左右，塔高約80m，可以說明吊籠已升至塔頂端附近，吊籠是在塔頂端墜落的。吊籠上部滑輪架和滑輪有擠壓損傷痕跡，證明吊籠頂部與支承架的橫梁撞擊過，吊籠已經沖頂，可是卷場機仍在旋轉，造成卷場機與導向滑輪之間鋼絲繩被拉斷，而頂部的鋼絲繩被拉緊擠壓直至被剪斷。
2）.吊籠提升系統的控制，設有2個并聯的按鈕開關和閘刀開關，未設緊急開關和失壓過流等保護裝置。按鈕開關未設置在吊籠內部，而是設在上面某個位置，用來控制停止或運行，事故發生以后，按鈕開關被打碎散落于地面。
3）.在塔頂下方設有限位開關，但已不起作用；塔頂上方沒有設置上限位開關和上極限開關。在塔底沒有設置專用緩沖器，只是采用2個輪胎代替。
4）.防止吊籠墜落的安全鉗已經失效，安全鉗上沒有防護罩。在施工過程中，安全鉗上落滿了混凝土，聯桿機構嚴重銹蝕，彈簧已經失效，根本起不了安全保護作用。
5）.所有滑輪均系自制件，滑輪槽型不符合國家標準。導向滑輪的直徑在170-200mm之間，與ф16鋼絲繩不匹配，導向滑輪位置布置的不合理，在運行中鋼絲磨擦塔壁。
2.管理方面
沒有安裝使用維護說明書，沒有電氣控制系統圖，沒有任何技術文件規定額定起重量、鋼絲繩型號以及卷揚提升系統的主要技術參數。
（四）事故的預防對策
1.升降機的吊籠屬于高空作業設備，該設備的設計存在嚴重的缺陷和隱患，主要表現在開關設置、安全裝置設置、緩沖裝置設置等一系列問題。該設備制造和安裝質量低劣，表現在滑輪制造、導向滑輪安裝等方面。勞動安全管理部門不應該發給這種設備以使用許可證，從根本上杜絕事故發生。
2.這是一起典型的野蠻作業。必須制定安全操作規程，杜絕野蠻作業行為，保證安全生產，做到有章可循，有法可依。
3.操作工人必須要進行崗位培訓。經過培訓、具有一定素質的操作者面對這樣一臺升降機一定會拒絕使用的。可是他們沒有拒絕這臺存在巨大隱患的設備，結果造成了悲劇。
4.工地負責人必須牢固樹立安全生產意識。工地負責人對這起事故有著不可推諉的責任，他們須有一顆為工人生命負責的責任心，為工程安全生產的責任心，只有這樣才能夠發現上述隱患，并可采取積極的措施，消除不安全的因素。
5.必須認真貫徹設備的維修、保養制度。按規定定期檢查鋼絲繩、安全裝置等關鍵部位，是否處于良好狀態。及時清除安全裝置上的雜物，察看鋼絲繩的斷絲、摩損情況，達到報廢標準堅決不準繼續使用。
6.監理單位應加強督促有關方面對設備和安裝的檢查，發現存在安全事故的隱患并及時報告建設單位，同時應督促加強工人的安全生產教育和培訓，樹立安全第一思想，確保安全生產。
（五）事故的責任
1.施工項目部沒有對大型機械設備在施工前應進行全面的仔細檢查和校驗，對設備的資料進行核對，應負主要責任。
2.監理單位和監理工程師對進場的大型機械、設備沒有進行認真抽查，應負不作為的責任。
：鞏經理
：13915946763
：南京塞姆泵業有限公司
