國家安全監(jiān)管總局關(guān)于山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故的通報(bào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：
????2007年8月19日20時(shí)10分左右，位于山東省濱州市鄒平縣境內(nèi)的山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)下屬的鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受傷（其中13人重傷），初步估算事故直接經(jīng)濟(jì)損失665萬元。
????事故發(fā)生后，中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求核查情況，查明死傷人數(shù)、事故原因，千方百計(jì)搶救傷員，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要加強(qiáng)管理，防止坍塌傷人。國家安全監(jiān)管總局、山東省委省政府主要負(fù)責(zé)同志分別對(duì)事故救援和處理作出部署。山東省政府領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)救援工作。國家安全監(jiān)管總局組織有關(guān)專家趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助、指導(dǎo)事故調(diào)查處理等工作。根據(jù)初步調(diào)查分析，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、事故單位基本情況
????山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)有限公司是一家股份制企業(yè)，濱州魏橋鋁業(yè)科技有限公司是魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)下屬的全資子公司，有4個(gè)氧化鋁分廠、5個(gè)電解鋁分廠和1個(gè)鋁母線分廠。鋁母線鑄造分廠總投資420萬元，于2006年10月開工建設(shè)，無正規(guī)設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，由江蘇華能建設(shè)工程集團(tuán)有限公司負(fù)責(zé)施工，南通瑞達(dá)監(jiān)理有限責(zé)任公司實(shí)施監(jiān)理，2007年7月6日完工投產(chǎn)，鋁母線年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力3萬噸。鋁母線鑄造分廠鑄造車間主要設(shè)備有6臺(tái)由哈爾濱松江電爐有限公司生產(chǎn)的40噸混合爐,由昆明重工生產(chǎn)的3臺(tái)16噸普通鋁錠鑄造機(jī),4臺(tái)鋁母線鑄造機(jī)。鋁液來自約22公里外魏橋鋁液科技有限公司所屬電解鋁廠，采用非專用汽車運(yùn)輸。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
????2007年8月19日16∶00，山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)所屬鋁母線鑄造分廠生產(chǎn)乙班接班組織生產(chǎn)，當(dāng)班在崗人員27人，首先由1號(hào)40噸混合爐向1號(hào)鋁母線鑄造機(jī)供鋁液生產(chǎn)鋁母線，因鋁母線鑄造機(jī)的結(jié)晶器漏鋁，崗位工人堵住混合爐爐眼后停止鑄造工作。19∶00左右，混合爐開始向2號(hào)普通鋁錠鑄造機(jī)供鋁液生產(chǎn)普通鋁錠，至19∶45左右，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現(xiàn)跑鋁，鋁液溢出流槽流到地面，部分鋁液進(jìn)入1號(hào)普通鋁錠鑄造機(jī)分配器的循環(huán)冷卻水回水坑內(nèi)，熔融鋁液與水發(fā)生反應(yīng)形成大量水蒸汽，體積急劇膨脹，在一個(gè)相對(duì)密閉的空間中，能量大量聚集無法釋放，約20∶10發(fā)生劇烈爆炸。事故造成廠房東區(qū)8跨頂蓋板全部塌落，中間5跨的鋼屋架完全嚴(yán)重扭曲變形且倒塌，南北兩側(cè)墻體全部倒塌，東側(cè)辦公室門窗全部損毀。1號(hào)普通鋁錠鑄造機(jī)頭部由西向東向上翻折。原鑄造機(jī)頭部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸沖擊坑。1號(hào)混合爐與2號(hào)混合爐之間的溜槽嚴(yán)重移位。兩臺(tái)天車部分損壞。臨近廠房局部受損。
三、事故原因初步分析
????經(jīng)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)初步勘察分析，造成這起事故發(fā)生的主要原因是：
????（一）直接原因：當(dāng)班生產(chǎn)時(shí)，1號(hào)混合爐放鋁口爐眼磚內(nèi)套(材質(zhì)為炭化硅)缺失（是否脫落或破碎，由于現(xiàn)場(chǎng)知情人全部在事故中遇難，現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)搜尋爐眼磚內(nèi)套未果，目前難以判斷事故前內(nèi)套的真實(shí)狀態(tài)）,導(dǎo)致爐眼變大、鋁液失控后,大量高溫鋁液溢出溜槽，流入1號(hào)16噸普通鋁錠鑄造機(jī)分配器南側(cè)的循環(huán)冷卻水回水坑,在相對(duì)密閉空間內(nèi)，熔融鋁與水發(fā)生反應(yīng)同時(shí)產(chǎn)生大量蒸汽,壓力急劇升高,能量聚集發(fā)生爆炸。
????（二）間接原因
????1.該工程由無設(shè)計(jì)資質(zhì)的山東魏橋鋁電有限公司進(jìn)行設(shè)計(jì)。
????2.設(shè)計(jì)圖紙存在重大缺陷。鑄造機(jī)循環(huán)水回水系統(tǒng)設(shè)計(jì)違反了排水而不存水的原則。該廠鑄造車間回水管鋪設(shè)角度過小,靜態(tài)時(shí)管內(nèi)余水達(dá)到管徑的三分之一，回水坑內(nèi)水深約0.92米，循環(huán)水運(yùn)行時(shí)回水坑內(nèi)水深約1.28米,常規(guī)設(shè)計(jì)應(yīng)不大于0.2米。上述情況的存在造成鋁液流出后與大量冷卻水接觸發(fā)生爆炸。
????3.工廠現(xiàn)場(chǎng)建設(shè)施工違反設(shè)計(jì)。一是將1號(hào)鑄造機(jī)北側(cè)和2號(hào)鑄造機(jī)南側(cè)的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死，導(dǎo)致大量鋁液與水接觸后產(chǎn)生的水蒸汽無法釋放，能量大量聚集，壓力急劇升高爆炸。二是廠房東區(qū)原設(shè)計(jì)為三條16噸普通鋁錠鑄造機(jī)生產(chǎn)線，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機(jī)生產(chǎn)線和兩條鋁母線鑄造機(jī)生產(chǎn)線。造成現(xiàn)場(chǎng)通道變窄，事故發(fā)生時(shí)影響現(xiàn)場(chǎng)人員撤離，是事故發(fā)生后人員傷亡擴(kuò)大的原因之一。
????4.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不當(dāng)。該廠應(yīng)急預(yù)案第二條第五款規(guī)定：“如爐眼磚發(fā)生漏鋁，在短時(shí)間處理不好，應(yīng)及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)”。而當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)漏鋁后，二十分鐘左右未處理好，當(dāng)班人員不但未撤離，反而更多人員涌入，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。
????5.工廠制定的部分工藝技術(shù)和安全操作規(guī)程未履行審核和批準(zhǔn)程序，也無發(fā)布和實(shí)施日期，且內(nèi)容不明確、不具體，如放鋁口操作未對(duì)控流、放流和巡視檢查作出規(guī)定。
????6.工廠制定的應(yīng)急預(yù)案不符合規(guī)范要求，內(nèi)容缺失，可操作性差。無應(yīng)急報(bào)告程序、聯(lián)絡(luò)方式、組織機(jī)構(gòu)和應(yīng)急處置的具體措施。
????目前，山東省已經(jīng)成立事故調(diào)查組，事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。
????這起事故是多年來有色行業(yè)鋁液外溢爆炸造成的罕見重大傷亡事故，經(jīng)濟(jì)損失慘重，社會(huì)負(fù)面影響較大，教訓(xùn)十分深刻。
四、有關(guān)要求
????為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志指示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)冶金、有色行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，遏制重、特大事故發(fā)生，提出以下要求：
????（一）進(jìn)一步抓好建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”安全管理制度的落實(shí)工作
????冶金、有色企業(yè)在新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目時(shí)，按照國家相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和程序，必須選擇有設(shè)計(jì)資質(zhì)的單位進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)，按規(guī)定履行立項(xiàng)申請(qǐng)、審批、審查等各項(xiàng)程序，未設(shè)計(jì)或無資質(zhì)設(shè)計(jì)的建設(shè)項(xiàng)目，一律不得投入生產(chǎn)和使用；必須嚴(yán)格按設(shè)計(jì)圖紙組織施工，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)變更程序,不得隨意改變工藝布局和增減設(shè)備；企業(yè)必須按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)要求，嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”制度，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的生產(chǎn)工藝、設(shè)備選型、水、油、汽等系統(tǒng)配置、廠區(qū)生產(chǎn)單元布局和物料運(yùn)輸設(shè)計(jì)中的危險(xiǎn)源進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，落實(shí)控制重大危險(xiǎn)源的工程技術(shù)方案和措施，從源頭上控制風(fēng)險(xiǎn)，確保建設(shè)項(xiàng)目本質(zhì)安全。監(jiān)理單位應(yīng)制定工程監(jiān)理方案和規(guī)程，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的材料采購質(zhì)量、工程質(zhì)量、合理工期、重要施工作業(yè)和施工現(xiàn)場(chǎng)等進(jìn)行全面管理，堅(jiān)決杜絕施工過程中的材料以次充好、偷工減料、違規(guī)建設(shè)和施工等行為。
????（二）突出重點(diǎn)，開展冶金、有色企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查
????冶金、有色企業(yè)要立即以近期國務(wù)院開展的隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，精心組織，突出檢查重點(diǎn)。要檢查熔融金屬重包的吊具、內(nèi)襯是否完整，鍋爐、風(fēng)包、汽包等壓力容器是否定期檢定，各類冶金爐是否存在帶病運(yùn)行，有毒有害、易燃易爆氣體的生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和使用等環(huán)節(jié)防泄漏、防爆炸措施的落實(shí)情況，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)防范各類機(jī)械事故和人員傷害的安全防護(hù)措施、安全標(biāo)志、監(jiān)控報(bào)警、聯(lián)鎖和自動(dòng)保護(hù)裝置的設(shè)置和運(yùn)行情況，尤其要檢查熔融金屬與水、油、汽等物質(zhì)的隔離防爆措施落實(shí)情況。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大隱患要落實(shí)治理方案、治理資金和責(zé)任人，限期進(jìn)行整改。
????（三）冶金、有色企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
????堅(jiān)決貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，擺正企業(yè)安全與效益、安全與生產(chǎn)的關(guān)系，加大安全生產(chǎn)投入、危險(xiǎn)源監(jiān)控和隱患治理，加強(qiáng)安全管理機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，健全崗位安全操作規(guī)程。特別是在產(chǎn)能擴(kuò)張、企業(yè)改制過程中要同步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，做到機(jī)構(gòu)、人員、資金、培訓(xùn)、管理五落實(shí)。對(duì)關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施的安全管理，要落實(shí)操作規(guī)程、安全制度、安全職責(zé)，定期檢測(cè)檢驗(yàn)和維護(hù)保養(yǎng)，及時(shí)排查整改隱患。中央管理的冶金、有色企業(yè)要做安全生產(chǎn)的表率和典范，積極推行安全標(biāo)準(zhǔn)化工作。
????（四）嚴(yán)格應(yīng)急救援預(yù)案管理
????各冶金、有色企業(yè)針對(duì)生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的漏爐、熔融金屬重包傾覆、壓力容器爆炸、有毒有害氣體泄漏等重大險(xiǎn)情或事故，要制定切實(shí)有效的應(yīng)急救援預(yù)案。必須按照應(yīng)急救援預(yù)案編制導(dǎo)則的有關(guān)要求，明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、報(bào)告程序、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)方式、應(yīng)急處置方案和應(yīng)急物資儲(chǔ)備等具體內(nèi)容，保證應(yīng)急情況下的隔離、疏散、搶險(xiǎn)、救援等工作的順利開展。要加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的培訓(xùn)和演練，強(qiáng)化崗位作業(yè)人員對(duì)生產(chǎn)工藝流程的學(xué)習(xí)和掌握，定期開展實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，確保應(yīng)急狀態(tài)下各項(xiàng)應(yīng)急處置工作開展有序。要結(jié)合生產(chǎn)的具體實(shí)際，定期對(duì)預(yù)案進(jìn)行補(bǔ)充和完善，確保預(yù)案的實(shí)效性。
????（五）加大力度，強(qiáng)化對(duì)企業(yè)的安全監(jiān)管工作
????各級(jí)安全監(jiān)管部門對(duì)本轄區(qū)的冶金、有色金屬企業(yè)要摸清底數(shù)，掌握其安全生產(chǎn)狀況，明確本地區(qū)重點(diǎn)監(jiān)管的企業(yè)，做到分類監(jiān)管；要按照總局的要求，在地方政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，會(huì)同地方行業(yè)管理部門立即對(duì)冶金、有色企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作情況開展安全督查。重點(diǎn)檢查企業(yè)安全投入、危險(xiǎn)源監(jiān)控、隱患整改、關(guān)鍵崗位責(zé)任制、主要設(shè)備設(shè)施安全維護(hù)、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”等情況。要從源頭上把住安全生產(chǎn)準(zhǔn)入關(guān)，對(duì)沒有正規(guī)設(shè)計(jì)和不按設(shè)計(jì)施工的建設(shè)項(xiàng)目一律不得投入生產(chǎn)和使用。要督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)的超前防范工作，監(jiān)督指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真履行主體責(zé)任，做好從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和排查治理重大隱患等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；對(duì)冶金、有色企業(yè)生產(chǎn)過程中的冶金爐、鍋爐等關(guān)鍵部位和事故易發(fā)多發(fā)工序，督促企業(yè)立即排查并及時(shí)消除事故隱患，防止和遏制重特大事故的發(fā)生。
????請(qǐng)各省（區(qū)、市）安全監(jiān)管局速將本通報(bào)轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)馗饕苯稹⒂猩髽I(yè)。抄送行業(yè)管理部門。
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（責(zé)任編輯： 郭曉婷 ）
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